Amparo de Salud por Diabetes
El Marco Legal que Obliga a la Cobertura Integral de Diabetes (Ley 23.753/26.914).
Argentina es considerada pionera en la protección de los derechos de los pacientes diabéticos.
La Ley Nº 23.753 (modificada por la Ley Nº 26.914) instituyó el Programa Nacional de Prevención y Control de Diabetes. Establece disposiciones clave a su favor:
- Cobertura Total Obligatoria: La Ley de Diabetes (art. 5°) dispone que la cobertura de los medicamentos y reactivos de diagnóstico para autocontrol de los pacientes con diabetes, será del 100%;
- Requisito Mínimo: Para acceder a esta cobertura, solo es necesaria la acreditación de la condición de paciente diabético mediante certificación médica de una institución sanitaria pública;
- El PMO es un Piso, no un Techo: Tanto el Programa Médico Obligatorio (PMO) como el PRONADIA (Programa Nacional de Diabetes) se entienden como un piso prestacional básico insoslayable, y no constituyen una limitación ni un tope máximo para los agentes del seguro de salud;
- Actualización de Avances Médicos: La ley exige que las Normas de Provisión de Medicamentos e Insumos sean revisadas y actualizadas como mínimo cada dos (2) años para incluir los avances farmacológicos y tecnológicos que promuevan una mejora en la calidad de vida.
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¿Su Obra Social o Prepaga le Niega el 100% de la Cobertura para la Diabetes?
- El diagnóstico de diabetes (Tipo 1 o Tipo 2) conlleva una reorganización completa de la vida familiar, generando preocupación por los elevados costos de medicamentos, insumos y reactivos.
- A pesar de que el derecho a la salud y a la cobertura integral está establecido por ley, es común que las entidades de salud (obras sociales y empresas de medicina prepaga) obstruyan el acceso a los tratamientos necesarios.
- Ante la falta de cobertura o la interrupción del tratamiento, el Amparo de Salud se presenta como el camino judicial más rápido y eficaz para reponer el orden jurídico vulnerado
Prestaciones de Diabetes Frecuentemente Denegadas y Cubiertas por Amparo
Monitoreo Continuo de Glucosa (MCG)
La justicia ha ordenado la cobertura integral, permanente y gratuita de dispositivos como Freestyle Libre. Se ha determinado que el sistema de MCG representa un avance tecnológico con mayores ventajas que las tiras reactivas, mejorando la calidad de vida y previniendo complicaciones agudas y crónicas, especialmente en pacientes con alta variabilidad glucémica. La negación de esta tecnología resulta en una restricción al derecho a la salud.
Medicamentos Específicos para Diabetes Tipo 2
A pesar de que las entidades intentan limitar la cobertura al 40% o 70%, a cobertura del 100% ha sido confirmada judicialmente para fármacos como Sitagliptina (Januvia), Forxiga, Jardiance (Empagliflocina) y Trulicity (Dulaglutida), cuando son indicados por el médico tratante para la diabetes.
Semaglutida (Ozempic)
Para pacientes diagnosticados con Diabetes Mellitus Tipo II, los tribunales han confirmado la cobertura total (100%) del medicamento Semaglutida (Ozempic). Esto se debe a que la falta de adecuación del PMO a los avances farmacológicos no es oponible al paciente.
Insumos Esenciales
La cobertura del 100% aplica a las insulinas, tiras reactivas y lancetas, en las cantidades necesarias según la indicación médica. Exigir límites arbitrarios (como 50 tiras reactivas al año, cuando el médico indica más), o trámites engorrosos de reintegro ha sido considerado una actitud obstruccionista e ilegítima.
La Importancia del Criterio Médico en el Amparo
En los conflictos de salud, el criterio del médico tratante es fundamental y prevalece. El demandado (obra social o prepaga) no puede exigir que se trate con un fármaco diferente al prescripto por el profesional que elaboró un diagnóstico científico y tomó contacto directo con el paciente.
Preguntas frecuentes
¿Cómo iniciar un amparo de salud por cobertura de diabetes?
Para iniciar un amparo de salud, el paciente debe presentar una demanda ante un tribunal competente.
La demanda debe incluir los siguientes elementos:
Los datos personales del paciente.
Los hechos que fundamentan la demanda.
El derecho que se invoca.
La petición concreta que se solicita.
El paciente también debe acompañar a la demanda la siguiente documentación:
Certificado médico que acredite la condición de diabético del paciente.
Documentación que acredite la negativa de cobertura por parte de la obra social o prepaga.
¿Qué tratamientos incluye la Ley 23.753?
Acceso a medicamentos y reactivos: Garantiza la producción, distribución y dispensación de medicamentos y reactivos de diagnóstico para autocontrol a todos los pacientes con diabetes, asegurando el acceso a una terapia adecuada.
Inclusión laboral: Establece que la diabetes no puede ser motivo de impedimento para el ingreso laboral, tanto en el ámbito público como en el privado, considerando cualquier desconocimiento de este derecho como un acto discriminatorio.
Juntas médicas especializadas: Dispone la creación de juntas médicas especializadas para determinar las circunstancias de incapacidad laboral y evaluar los derechos de los trabajadores diabéticos en situaciones de controversia laboral.
Normas de Provisión de Medicamentos e Insumos: La autoridad debe establecer normas de provisión de medicamentos e insumos, revisándolas y actualizándolas periódicamente para incluir avances farmacológicos y tecnológicos.
Campañas de concientización: Debe organizar campañas nacionales de detección y concientización sobre la enfermedad para mejorar el conocimiento en la sociedad y la integración social de los pacientes diabéticos.
¿Qué significa la cobertura integral de medicamentos prevista en el art. 5º de la Ley 23.753?
La jurisprudencia ha sostenido que la inclusión de medicamentos de diabetes en el PMO debe ser entendida como un piso prestacional – cuya falta de actualización por la autoridad de contralor no debería perjudicar al enfermo.
Así, por ejemplo, se resolvió favorablemente el pedido de un enfermo que requirió un Sensor de Glucemia Free Style Abbot.
¿La diabetes es una enfermedad poco frecuente?
La Resolución 307/2023 considera que ciertos tipos de diabetes son enfermedades poco frecuentes, por ejemplo la Diabetes de herencia materna y sordera;
Diabetes insípida central; Diabetes insípida nefrogénica; Diabetes mellitus neonatal permanente; y, Diabetes mellitus neonatal permanente – agenesia pancreática y cerebelosa, entre otras.
¿Cuándo se pide un Amparo?
El Amparo procede contra actos de u omisiones del Estado o Privados que lesione tu derecho a la Salud. El paciente puede estar internado, o puede hacerse previo a iniciar la internación. Debe ser presentado dentro de los quince días del Rechazo. Nuestro Estudio tiene un sistema especial para ello. Empezar aquí.